Impas terapeutyczny – kiedy monstera przestaje rosnąć
- 1 dzień temu
- 9 minut(y) czytania
Na parapecie stoi monstera. Jeszcze niedawno wyglądała jak roślina bez przyszłości: żółknące liście, brak nowych przyrostów, wiotkie łodygi. Można było pomyśleć, że wszystko zmierza ku końcowi. A jednak czasem wystarczy zmiana ziemi, więcej światła albo po prostu czas. Nagle – po tygodniach pozornego zastoju – pojawia się nowy liść.
Proces psychoterapii bywa podobny. Zdarza się moment, w którym zarówno pacjent, jak i terapeuta mają poczucie zatrzymania. Sesje się odbywają, rozmowy trwają, ale zmiana wydaje się nieobecna. W psychoterapii taki moment określa się mianem impasu terapeutycznego.
Czym jest impas terapeutyczny
Impas terapeutyczny można rozumieć jako okres w psychoterapii, w którym proces zmiany wyraźnie zwalnia lub zatrzymuje się, a zarówno pacjent, jak i terapeuta zaczynają doświadczać poczucia utknięcia, powtarzalności rozmów albo braku postępów (Safran & Muran, 2000).
W badaniach nad procesem psychoterapii takie momenty często opisywane są jako zakłócenia w przymierzu terapeutycznym. Mogą pojawiać się w postaci napięcia, frustracji, poczucia niezrozumienia lub wątpliwości dotyczących sensu terapii. Co ciekawe, badania pokazują, że jeśli takie momenty zostaną wspólnie rozpoznane i omówione, mogą prowadzić do pogłębienia relacji terapeutycznej i dalszego postępu w terapii (Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011). Z tej perspektywy impas nie musi oznaczać porażki procesu terapeutycznego. Może być raczej ważnym sygnałem diagnostycznym, który wskazuje, że w terapii aktywizują się istotne procesy psychologiczne.
W psychodynamicznym podejściu impas bywa rozumiany jako zjawisko
znaczące psychicznie – coś, co mówi o tym, co dzieje się zarówno w relacji terapeutycznej, jak i w świecie wewnętrznym pacjenta. W literaturze psychoanalitycznej opisuje się skrajne stany doświadczenia siebie metaforą oscylacji między „Bogiem” a „robakiem”, czyli między poczuciem wielkości a doświadczeniem skrajnej bezwartościowości (por. Kohut, 1971; 1977). W praktyce klinicznej dodaje się czasem trzeci obraz – stan bezkształtności lub „galarety”, opisujący doświadczenie dezorganizacji i utraty spójności Ja (por. Gabbard, 2014).
Pacjent może wahać się między trzema biegunami:
– „Bóg” – poczucie wielkości, kontroli, wyjątkowości. „Mam wszystko ogarnięte, terapia niewiele mi daje”.
– „Robak” – doświadczenie skrajnej małości, wstydu, bezwartościowości. „Ze mną jest coś fundamentalnie nie tak”.
– „Galareta” – stan bezkształtności i chaosu emocjonalnego. To poczucie rozlania się, braku struktury, trudność w nazwaniu czegokolwiek.
Te trzy obrazy opisują sposób regulowania bardzo trudnych emocji i poczucia własnej wartości. W terapii pacjent często porusza się między nimi jak wahadło. Impas bywa momentem, w którym to wahadło zaczyna się zatrzymywać w szczególnie wrażliwym miejscu – tuż przed zmianą. Pojawia się możliwość nowego doświadczenia siebie, ale jednocześnie pojawia się lęk przed nowym.
Impas a trójkąt dramatyczny
Pomocną perspektywę rozumienia dynamiki impasu oferuje także koncepcja trójkąta dramatycznego Stephena Karpmana (1968). Model ten opisuje trzy role pojawiające się w relacjach interpersonalnych: Ofiary, Wybawcy i Prześladowcy. W kontekście terapii dynamika ta może przyjmować następującą postać: Pacjent może doświadczać siebie w roli Ofiary, przeżywając bezradność i przekonanie, że nic nie przynosi zmiany.Terapeuta może wchodzić w rolę Wybawcy, intensyfikując wysiłki, aby „naprawić” proces lub znaleźć rozwiązanie.W pewnych momentach pojawia się również doświadczenie Prześladowcy, gdy jedna ze stron zaczyna odczuwać złość, rozczarowanie lub poczucie zawodu wobec drugiej. Gdy relacja terapeutyczna zaczyna poruszać się w obrębie tych ról, proces może ulec zatrzymaniu. Zamiast wspólnej eksploracji pojawia się napięcie relacyjne oraz wzajemne oczekiwania. Rozpoznanie tej dynamiki może stać się pierwszym krokiem do zmiany.
Impas w perspektywie terapii schematów
W terapii schematów impas często rozumiany jest jako moment, w którym w relacji terapeutycznej aktywizują się wczesne nieadaptacyjne schematy oraz tryby radzenia sobie (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Pacjent może wtedy doświadczać silnych emocji związanych z bezradnością, wstydem lub poczuciem porażki. W odpowiedzi uruchamiają się strategie radzenia sobie, które wykształciły się wcześniej w życiu – na przykład wycofanie, nadmierna kontrola, dewaluowanie terapii lub przekonanie, że pomoc nie jest możliwa.
W literaturze dotyczącej terapii schematów opisuje się również zjawisko spektrum bezradności, które obejmuje różne reakcje na doświadczenie braku wpływu – od pasywnego poddania się, przez frustrację i złość, aż po próby nadmiernego kontrolowania sytuacji (Simpson, 2019; 2023). W terapii może to prowadzić do wrażenia stagnacji, ponieważ pacjent – często nieświadomie – powtarza strategie radzenia sobie, które utrwaliły się przez wiele lat. Z tej perspektywy impas nie jest jedynie zatrzymaniem procesu, lecz momentem, w którym szczególnie wyraźnie ujawniają się schematy relacyjne pacjenta. Mogą to być na przykład schematy porażki, zależności lub deprywacji emocjonalnej.
Dla terapeuty jest to sygnał, aby przyjrzeć się temu, które tryby aktywują się w relacji terapeutycznej oraz jak pacjent doświadcza terapeuty – czy jako wspierającego opiekuna, czy raczej jako osobę, która zawodzi lub ocenia.
Co impas robi z pacjentem ?
Dla pacjenta impas często wiąże się z pojawieniem się trudnych emocji. Może pojawić się frustracja, rozczarowanie, poczucie bezradności lub przekonanie, że terapia „nie działa”. Niekiedy pacjent zaczyna kwestionować sens dalszej pracy lub doświadcza ambiwalencji wobec terapeuty. Z psychodynamicznego punktu widzenia taki moment może oznaczać, że pacjent zbliża się do obszaru doświadczeń psychicznych, które są szczególnie trudne – związanych z wstydem, lękiem czy poczuciem porażki. Zatrzymanie w procesie może wtedy pełnić funkcję obronną, chroniąc przed konfrontacją z bolesnymi treściami psychicznymi (Gabbard, 2014).
Paradoksalnie więc stagnacja w terapii bywa momentem, w którym proces zmiany jest najbliżej swojego przełomu, ale jednocześnie pojawia się silny lęk przed tym, co nowe.
Nasza Psychika działa trochę jak system immunologiczny. Jeśli przez lata funkcjonowała według jakiegoś wzorca, to nawet zdrowa zmiana może być odbierana jako zagrożenie. Wtedy pojawiają się mechanizmy obronne:
– powtarzanie tych samych tematów
– intelektualizowanie
– poczucie nudy w terapii
– złość na terapeutę
– wrażenie, że „to nie działa”.
Z zewnątrz wygląda to jak stagnacja. Z perspektywy procesu może to być obrona przed przekroczeniem pewnego psychicznego progu. Psychodynamiczni klinicyści czasem mówią o tym jako o momencie, gdy pacjent stoi na granicy między starym sposobem bycia a czymś nowym. Stary sposób jest bolesny, ale znany. Nowy jest potencjalnie zdrowszy, ale nieznany – a mózg bardzo nie lubi nieznanego. Dlatego impas bywa miejscem napięcia między dwiema siłami:
jedna część psychiki chce zmiany, druga mówi: „nie ruszaj tego, to niebezpieczne”. I wtedy terapia na chwilę przypomina właśnie tę monsterę, która przestaje rosnąć. Z zewnątrz cisza. Pod ziemią – system korzeni reorganizuje się, żeby utrzymać nowy wzrost.
Co impas robi z terapeutą ?
Impas jest doświadczeniem również dla terapeuty. Może pojawić się dezorientacja, poczucie nieskuteczności, wątpliwości dotyczące konceptualizacji pacjenta lub frustracja wynikająca z braku widocznego postępu.
Dlatego w wielu podejściach psychoterapeutycznych podkreśla się znaczenie superwizji w pracy z impasem. Zewnętrzna perspektywa pozwala ponownie przyjrzeć się rozumieniu pacjenta, dynamice relacji terapeutycznej oraz możliwym czynnikom podtrzymującym stagnację w procesie terapeutycznym (Norcross & Lambert, 2019).
Czasami już samo nazwanie impasu w rozmowie terapeutycznej staje się ważnym momentem procesu i otwiera przestrzeń do dalszej eksploracji doświadczeń pacjenta.
Gdy pojawia się impas – kilka pytań dla pacjenta
Jeśli w terapii pojawia się poczucie utknięcia, może to być dobry moment na zatrzymanie się i przyjrzenie się temu, co dzieje się w środku. Czasem pomocne okazują się proste pytania:
Czy to możliwe, że pojawia się we mnie poczucie bezradności lub rozczarowania?
Czy czuję się w terapii bardziej jak ktoś, komu trzeba pomóc, czy raczej ktoś, kto musi sam wszystko kontrolować?
Przed czym mogę się w tej chwili bronić?
Co w tej zmianie może wydawać się dla mnie nowe albo niepokojące?
Z czym kojarzy mi się sytuacja, w której ktoś próbuje mi pomóc?
Co mogłoby mi pomóc bardziej zaufać terapeucie i samemu procesowi terapii?
Takie pytania nie służą ocenie siebie, lecz zwiększeniu ciekawości wobec własnego doświadczenia. Czasem już samo nazwanie tych myśli i emocji w rozmowie z terapeutą otwiera zupełnie nową przestrzeń w terapii.
Kilka refleksji dla terapeuty
Impas może być również zaproszeniem do refleksji dla terapeuty. W takich momentach pomocne bywa zatrzymanie się i zadanie sobie kilku pytań:
Czy w relacji terapeutycznej nie pojawia się dynamika trójkąta dramatycznego?
Czy nie wchodzę w rolę nadmiernie odpowiedzialnego „ratownika”?
Jakie emocje budzi we mnie ten proces – frustracja, bezradność, pośpiech?
Czy aktualna konceptualizacja pacjenta nadal jest wystarczająca?
Może warto wnieść ten proces na superwizję?
Takie momenty bywają wymagające, ale często prowadzą do pogłębienia rozumienia pacjenta i samego procesu terapeutycznego.
Ze swoimi pacjentami często omawiam koncepcję trójkąta dramatycznego. Pokazuję, w jaki sposób ta dynamika może pojawiać się również w relacji terapeutycznej – między pacjentem a terapeutą. Zdarza się, że moment, w którym wspólnie zauważamy tę dynamikę, staje się ważnym punktem zwrotnym w terapii. Nie dlatego, że nagle pojawia się „właściwa technika” czy szybkie rozwiązanie, lecz dlatego, że zaczyna ujawniać się ukryta warstwa procesu: lęk przed zmianą, wstyd, ambiwalencja, a czasem fantazje o sobie jako kimś wszechmocnym („Bogiem”/ Wybawca), bezwartościowym („robakiem”/ Prześladowca) albo bezkształtnym i zagubionym („galaretą”/ Ofiara). Kiedy te doświadczenia mogą zostać wspólnie zauważone i pomyślane, psychika dostaje coś bardzo ważnego – możliwość nowego rozumienia samej siebie. W takim momencie proces terapeutyczny często zaczyna się ponownie poruszać. Nie zawsze jednak prowadzi to od razu w stronę tzw. pozytywnego trójkąta czy bardziej partnerskiej dynamiki relacji. Czasem napięcie pozostaje silne, ponieważ pacjent pragnie utrzymać to, co dobrze znane – nawet jeśli jest to bolesne lub ograniczające. Znane wzorce dają ludziom poczucie przewidywalności i psychicznego bezpieczeństwa.
Terapeuta z kolei próbuje pokazać, że strategie, które kiedyś pomagały przetrwać, dziś mogą już nie służyć rozwojowi. W takich momentach pojawia się naturalne napięcie między potrzebą zachowania tego, co oswojone, a możliwością spróbowania czegoś nowego.
Czasem wygląda to w terapii mniej więcej tak:
Pacjentka:Nikt mnie nie rozumie. Strasznie cierpię w środku. (Na zewnątrz widać jednak przede wszystkim złość i napięcie).
Terapeuta: Słyszę, że mówi pani o dużym cierpieniu. Zastanawiam się, co dzieje się w pani w tej chwili, kiedy mówi pani: „nikt mnie nie rozumie”.Czego potrzebuje pani ode mnie w tym momencie?
Pacjentka: Czy pani nie ma autyzmu? Może to pani jest w spektrum? Przecież to oczywiste, czego potrzebuję.Potrzebuję wsparcia.
Terapeuta: Tonem ciepłym, życzliwym, z ciekawością w głosie: Słyszę, że potrzebuje pani wsparcia.Pomogłoby mi zrozumieć, jak to wsparcie miałoby wyglądać. Jakie słowa, gesty albo zachowanie byłyby dla pani wspierające?
Pacjentka:Przecież to pani jest tutaj specjalistą. Po co ja tutaj przychodzę, za co ja płacę...
Co tu się dzieje psychologicznie?
Ten fragment pokazuje moment, w którym trójkąt dramatyczny zaczyna się aktywować. Pacjentka zaczyna w pozycji Ofiary: „Nikt mnie nie rozumie, cierpię”.
Kiedy terapeuta próbuje przejść do refleksji i mentalizacji („czego pani potrzebuje?”), pojawia się przesunięcie ról. Pacjentka może wtedy nieświadomie zapraszać terapeutę do roli Wybawcy: „To pani jest specjalistą”.
Gdy terapeuta nie przyjmuje tej roli i pozostaje w ciekawości, napięcie rośnie i pojawia się nuta Prześladowcy: „Czy pani nie ma autyzmu?” Nie jest to atak w sensie moralnym. Z perspektywy psychodynamicznej to raczej obrona przed doświadczeniem zależności i bezradności. Psychika próbuje utrzymać znany układ ról, ponieważ jest on przewidywalny.
Ten przykład pokazuje jeszcze jeden bardzo ważny wątek kliniczny: rozbieżność między komunikatem emocjonalnym a komunikatem relacyjnym. Pacjentka mówi o cierpieniu, ale forma komunikatu jest atakująca. Właśnie takie pęknięcie często napędza dynamikę trójkąta.
Dlaczego ten moment bywa punktem zwrotnym
Kiedy terapeuta nie wchodzi w żadną z ról trójkąta – ani Wybawcy, ani Ofiary, ani Prześladowcy – pojawia się coś nowego.
Nie gra.
Nie walka.
Nie ratowanie.
Pojawia się przestrzeń do myślenia o doświadczeniu.
Właśnie w tej przestrzeni mogą zacząć ujawniać się głębsze warstwy:
wstyd
lęk przed zależnością
ambiwalencja wobec pomocy
fantazje o wszechmocy lub całkowitej bezwartościowości
Innymi słowy, to moment, w którym psychika zaczyna widzieć własny mechanizm.
To często jeden z najtrudniejszych momentów w relacji terapeutycznej. Jeśli jednak pacjent może ten moment wytrzymać i zostać z nim wystarczająco długo, relacja zaczyna się stopniowo zmieniać.
Praca terapeutyczna polega wtedy nie na „przekonywaniu” pacjenta do zmiany, lecz na wspólnym badaniu tego napięcia: skąd bierze się potrzeba pozostania przy tym, co znane, przed czym chronią dotychczasowe strategie i czego obawia się psychika. W terapii naprawdę istnieje taki moment, kiedy stare role już nie działają, a nowe jeszcze się nie uformowały. To psychicznie niewygodna przestrzeń – ale właśnie tam często zaczyna się prawdziwa zmiana. (więcej o trójkącie zwycięzcy https://www.scribd.com/document/961622966/The-winner-s-triangle?utm_source=chatgpt.com )
Zatrzymanie jako część procesu zmiany
Kiedy monstera przestaje rosnąć, łatwo uznać to za znak porażki. Tymczasem czasem roślina potrzebuje czasu, aby wzmocnić korzenie albo dostosować się do nowych warunków.
Podobnie bywa w psychoterapii. Impas może być momentem, w którym proces zatrzymuje się po to, aby coś ważnego mogło zostać zauważone, nazwane i zrozumiane. O ile pacjent sobie na to pozwoli a terapeuta wykaże się morzem cierpliwości i spokoju - wrażliwością i empatycznymi granicami...
A potem – często niespodziewanie – pojawia się nowy liść....
Znacie ten moment w terapii ?
Rainer Maria Rilke- „Bądź cierpliwy wobec wszystkiego, co nierozwiązane w twoim sercu, i spróbuj pokochać same pytania.”
Bo w terapii często właśnie od tego zaczyna się zmiana: od chwili, w której pytanie może istnieć, zanim pojawi się odpowiedź
Kamila Stefanik
Bibliografia
Gabbard, G. O. (2014). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
Karpman, S. (1968). Fairy tales and script drama analysis. Transactional Analysis Bulletin, 7(26), 39–43.
Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (2019). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based therapist contributions. Oxford University Press.
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. Guilford Press. https://psycnet.apa.org/record/2000-07176-000
Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy, 48(1), 80–87. https://psycnet.apa.org/buy/2011-04924-012
Simpson, S. (2019). Helplessness and coping styles in schema therapy. W: M. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (red.),
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press.
Komentarze